La calidad de los planes Medicare Advantage… ya no es la que solía ser.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid se centran en seguir mejorando la calidad de los planes de la Parte D y Medicare Advantage. El sistema Star Ratings ayuda a los beneficiarios y a sus cuidadores a comparar los planes de salud y medicamentos de Medicare y a tomar las mejores decisiones. Cada año, CMS publica las calificaciones por estrellas para brindarles a los beneficiarios y a sus cuidadores información significativa sobre la calidad, los beneficios y los costos.

A principios de este mes, CMS publicó las calificaciones de 2025. El comunicado de prensa señaló que, para lograr una calificación de estrellas alta, los planes Medicare Advantage deberán hacer un mejor trabajo.

CMS señaló:

• Aproximadamente el 40 % de los planes MA-PD de 2025 (plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados) obtuvieron cuatro estrellas o más, y
• Poco más del 60% de los inscritos estarán en un plan con cuatro o más estrellas.

Eso suena bastante bien, pero profundicemos un poco más.

En el apogeo de la pandemia de COVID, CMS relajó la forma en que calculaba las calificaciones de calidad. El resultado: un aumento en las calificaciones de estrellas llevó a que los planes recibieran pagos de bonificación mayores. Los planes podrían utilizar estos pagos para ofrecer beneficios suplementarios, reducir los costos compartidos y reducir las primas de las Partes B y D. Planes con calificación 4+ recibió aproximadamente $350 por miembroy CMS pagó más de $10 mil millones en bonos de calidad en 2022. Los planes no necesariamente brindaban más servicios de calidad; CMS simplemente estaba calificando en una curva.

Luego, en 2023, muchas de las políticas de la era de la pandemia de COVID-19 expiraron. CMS empezó a endurecer los criterios, a lo que siguió una notable caída en la calidad.

• Hace tres años, apenas alrededor del 90% de los inscritos estaban en un plan con cuatro o más estrellas (en comparación con el 60% en 2025).
• Había 74 planes 5 estrellas o el 27% de los contratos en 2022 y, en 2025, serán sólo siete, el 1,3%.
• Esos siete son regionales y no incluyen ninguno. los llamados planes BUCA (Cruz Azul, Unitedhealthcare, Cigna y Aetna). Las inscripciones en seis de esos planes oscilan entre 6.200 y 78.000; el séptimo está en Puerto Rico, con 284.000 inscritos.
• El número de planes que recibieron 2 o 2,5 estrellas (el otro extremo del espectro de calidad) aumentó de dos (0,03%) en 2022 a 24 (4,6%) en 2025.
• En 2024, la caída de la calidad redujo los pagos de bonificaciones en 1.000 millones de dólares, a 11.800 millones de dólares. Sigue siendo una cantidad significativa, pero estos pagos reducidos probablemente darán lugar a cambios en los planes de 2025, como primas, copagos y deducibles más altos, así como una cobertura reducida.

Esto es lo que deben hacer los afiliados a Medicare Advantage

Si los beneficios son importantes, profundice en los detalles.

• Revise el resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura de su plan para determinar qué cambios se aplicarán a los beneficios. Por ejemplo, un plan tiene un beneficio dental de $3000 pero pagará sólo el 50% por las dentaduras postizas.
• Consulte la red para conocer los proveedores de beneficios. Recientemente, una amiga se sintió decepcionada al saber que su proveedor de servicios de visión favorito no estará en la red de su plan el próximo año.

Si le preocupa la calidad, estudie las calificaciones de estrellas.

• Tenga en cuenta que es posible que observe una disminución en la cantidad de estrellas que reciben los planes.
• Busque las calificaciones de estrellas en la parte inferior de la página de detalles del plan en el Buscador de planes y haga clic en “Expandir todas las calificaciones”.
• Para el plan de salud, concéntrese en la “Experiencia de los miembros con el plan de salud”, que incluye “Obtener citas rápidamente”, “Facilidad para obtener la atención necesaria y consultar a los especialistas” y las calificaciones de otros miembros, “Servicio al cliente” junto con cualquier área de preocupación. , como “Reducir la presión arterial” o “Manejo de la osteoporosis”.
• Para el plan de medicamentos, revise “Servicio al cliente”, “Experiencia del miembro” y “Facilidad para surtir recetas”.

La Inscripción Abierta es un momento muy importante para los beneficiarios de Medicare, especialmente aquellos con Medicare Advantage. Tómese el tiempo para consultar los costos, las redes y los servicios y beneficios médicos. Si no lo hace, es posible que su experiencia de calidad de Medicare en 2025 no sea de cinco estrellas.