La realidad detrás de las autorizaciones previas de Medicare Advantage

Las autorizaciones previas de Medicare Advantage tienen pocos amigos. Los médicos los odian. Los pacientes los odian. Los políticos dicen que los odian e introducir facturas para frenarlas. Pero, ¿qué tan onerosos son realmente?

Menos de lo que mucha gente piensa. Pero aún crean oportunidades para que las compañías de seguros maximicen las ganancias a expensas de la atención necesaria. Y se pueden mejorar.

Las autorizaciones anteriores son la forma en que los planes de atención administrada de MA pre-controlan algunos procedimientos antes de que paguen por ellos. Por lo general, estos son para una atención costosa, como rehabilitación en un centro de enfermería especializada, estadías en el hospital de pacientes hospitalizados o drogas costosas. O tal vez tenga que esperar a que la compañía de seguros pueda iluminar la resonancia magnética que su médico ordenó después de que se cayó y se retorció la rodilla.

Estas aprobaciones se están volviendo cada vez más controvertidas porque las aseguradoras dependen cada vez más de inteligencia artificial para aprobar o rechazar solicitudes de atención. La IA podría mejorar el sistema, pero, por ahora, es otra cuestión de preocupación y un objetivo para los críticos.

Una idea sensata pero …

La idea detrás de las autorizaciones anteriores es perfectamente sensata. Una razón por la cual la atención médica en los Estados Unidos cuesta tanto que compramos demasiado, y mucho de lo que compramos es innecesario. En su mayor parte, Medicare tradicional de tarifa por servicio aún recompensa a los proveedores de pruebas y procedimientos de pedido ya que cuanto más ordenarán, más dinero ganan. Y una forma de controlar los costos es que las compañías de seguros se niegan a pagar el tratamiento que no beneficie a los pacientes.

Esa es la teoría, al menos. Y puede funcionar hasta cierto punto. Por ejemplo, Un estudio encontrado que los miembros de MA recibieron aproximadamente un 9 por ciento menos de atención de bajo valor que los de Medicare tradicional.

Pero Otra investigación encontrada Que algunos planes hicieron un mejor trabajo al eliminar la atención innecesaria que otros. Y El gobierno paga los planes de MA más to Cuidar pacientes similares que Medicare tradicional. Si bien esas autorizaciones anteriores pueden aumentar los márgenes para los accionistas de la compañía de seguros, Es posible que no estén ahorrando dinero a los contribuyentes.

Por lo tanto, va la narración, los médicos pierden un tiempo enorme discutiendo con las compañías de seguros para que aprueben procedimientos y pruebas. Los pacientes, que por definición están enfermos y están bajo estrés, saltan a través de aros interminables y sufren largas esperas mientras los planes se retrasan y niegan,

Todo esto llegó a un punto crítico en diciembre pasado cuando el CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson matado a la muerte en una calle de la ciudad de Nueva York, supuestamente por alguien enojado con las prácticas de seguro de salud. La muerte de Thompson desencadenó un frenesí en las redes sociales por personas que justificaron el asesinato en parte debido a las pre-autorizaciones de Ma.

La realidad

¿Con qué frecuencia interfieren las empresas de seguros previas a los abrovalos con la atención médica? La respuesta es: lo hacen, pero no tan a menudo como podría pensar.

En nueva encuesta de la investigación existenteEl Centro de Reforma de Seguros de Salud en la Universidad de Georgetown descubrió que las negaciones de autorización previa son relativamente raras, y que las apelaciones tienen un éxito abrumadoramente exitoso.

Pero el informe también encontró que las compañías de seguros a veces se niegan a pagar la atención que Medicare permite y, a menudo, hacen un trabajo pobre al informar a los pacientes y proveedores de sus decisiones de manera clara y oportuna.

En 2023, las compañías de seguros hicieron alrededor de 50 millones de revisiones de autorización previas, un promedio de aproximadamente dos por cada afiliado. Como señalan los médicos, es mucho tiempo regateando por teléfono y completar el papeleo.

Pero hubo mucha variación entre los planes. Por ejemplo, Kaiser Permanente revisó solo un promedio de 0.5 solicitudes de atención para cada paciente, mientras que Humana y Anthem requirieron 3.1 aprobaciones por paciente.

En comparación, Medicare tradicional requería solo unas 400,000 autorizaciones anteriores.

Negaciones

Los planes MA negaron plenamente o parcialmente solo alrededor del 6.4 por ciento de sus revisiones de autorización previas, en comparación con el 7,4 por ciento en 2022, pero en comparación con 2019 y 2021. Casi toda la atención que se revisó fue aprobada previamente.

Aún así, en 2022, el El Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos concluyó Esos planes negaron la cobertura de aproximadamente el 13 por ciento de los casos en los que deberían haber pagado bajo las reglas de Medicare.

Incluso cuando el pago se niega inicialmente, los pacientes tienen derecho a apelar. Y en 2023 obtuvieron resultados favorables de esas apelaciones más del 80 por ciento del tiempo. Sin embargo, los pacientes apelaron solo alrededor del 11 por ciento de las negaciones, tanto porque el proceso es muy engorroso como porque los planes a veces no envían avisos oportunos de negaciones.

Solucionar problemas

Como resultado, los formuladores de políticas han sugerido varios cambios.

En 2024, el Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) propusieron nuevas reglas Requerir más transparencia del plan para autorizaciones y negaciones previas. No está claro si la administración Trump adoptará esas reglas.

Además, el año pasado un grupo de demócratas y republicanos en la Cámara y el Senado copatrocinó un proyecto de ley para mejorar la transparencia de la autorización previa y requieren planes para acelerar sus decisiones de aprobación. El senador John Thune (R-SD), quien ahora es el líder de la mayoría del Senado, estaba entre los patrocinadores.

Los planes de MA no abusan del proceso de autorización previo casi tanto como sugieren las redes sociales. Pero tampoco es el proceso siempre en el mejor interés de los pacientes y sus proveedores. Más transparencia sería una buena manera de comenzar a mejorar el sistema.