Nota del editor: esta historia apareció originalmente en Noticias de salud de KFF.
Los planes de salud Medicare Advantage están criticando esta semana una propuesta del gobierno que mantendría sus tasas de reembolso estables el próximo año mientras realiza otros cambios en los pagos.
Pero algunos expertos en políticas de salud dicen que el plan podría ayudar a reducir miles de millones de dólares en sobrecargos que han sido comunes en el programa durante más de una década.
El 26 de enero, funcionarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron que planeaban aumentar las tarifas pagadas a los planes de salud mediante menos de una décima parte por ciento para 2027, mucho menos de lo que esperaba la industria.
Algunas de las aseguradoras más grandes que cotizan en bolsa, como UnitedHealth Group y Humana, vieron sus los precios de las acciones se desploman Como resultado, mientras grupos industriales amenazaban con que las personas de 65 años o más podrían sufrir recortes en el servicio si el gobierno no aportaba más dinero.
En Medicare Advantage, el gobierno federal paga a compañías de seguros privadas para que administren la atención médica de personas mayores de 65 años o discapacitadas. Pero se notó menos en el alboroto sobre las tarifas: CMS también propuso restringir a los planes la realización de lo que se llama “revisiones de gráficos” de sus clientes.
Estas revisiones pueden dar lugar a nuevos diagnósticos médicos, que a veces incluyen afecciones que los pacientes ni siquiera han pedido a sus médicos que traten, que aumentan los pagos del gobierno a los planes Medicare Advantage.
La práctica ha sido criticada durante más de una década por auditores gubernamentales que dicen que ha provocado miles de millones de dólares en pagos excesivos a los planes de salud.
A principios de este mes, el Departamento de Justicia anunció un acuerdo récord de 556 millones de dólares con el sistema de salud sin fines de lucro Kaiser Permanente por acusaciones de que la compañía agregó alrededor de medio millón de diagnósticos a los historiales de sus pacientes Advantage entre 2009 y 2018, generando alrededor de mil millones de dólares en pagos indebidos.
KP no admitió ninguna irregularidad como parte del acuerdo.
“Creo que la administración se toma en serio la adopción de medidas enérgicas contra los pagos excesivos”, dijo Spencer Perlman, analista de políticas de atención médica en Bethesda, Maryland.
Perlman dijo que si bien la administración Trump apoya firmemente Medicare Advantage, los funcionarios están “preocupados” por los planes que obtienen ganancias indebidas al utilizar revisiones de gráficos para facturar al gobierno por afecciones médicas incluso cuando no se proporciona ningún tratamiento.
en un comunicado de prensael administrador de CMS, Mehmet Oz, dijo que frenar esta práctica garantizaría pagos más precisos a los planes y al mismo tiempo “protegería a los contribuyentes de gastos innecesarios que no están orientados a abordar las necesidades reales de salud”.
“Estas políticas de pago propuestas tienen como objetivo garantizar que Medicare Advantage funcione mejor para las personas a las que sirve”, dijo Oz.
Richard Kronick, ex investigador de políticas de salud federales y profesor de la Universidad de California en San Diego, calificó la propuesta como “al menos una señal levemente alentadora”, aunque dijo que sospechaba que los planes de salud eventualmente encontrarían una manera de evitarla.
Kronick ha argumentado que cambiar a las personas mayores a planes Medicare Advantage ha costado a los contribuyentes decenas de miles de millones de dólares más que mantenerlos en el programa Medicare administrado por el gobierno, debido a excesos desenfrenados en la codificación médica. Los planes de seguros han crecido espectacularmente en los últimos años y ahora inscriben alrededor de 34 millones de miembroso más de la mitad de las personas elegibles para Medicare.
David Meyers, profesor asociado de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown, calificó la restricción propuesta sobre las revisiones de gráficos como “un paso en la dirección correcta”.
“Creo que la administración ha estado indicando con bastante fuerza que quiere reducir las ineficiencias”, dijo.
La protesta de la industria, dirigida principalmente a la propuesta de mantener esencialmente estables las tasas de pago de Medicare Advantage, fue rápida y aguda.
“Si se finaliza, esta propuesta podría resultar en recortes de beneficios y costos más altos para 35 millones de personas mayores y personas con discapacidades cuando renueven su cobertura Medicare Advantage en octubre de 2026”, dijo Chris Bond, portavoz de AHIP, anteriormente conocido como America’s Health Insurance Plans.
CMS está aceptando comentarios públicos sobre la propuesta y dice que emitirá una decisión final sobre las tasas de pago y otras disposiciones a principios de abril.
Meyers dijo que los planes de salud a menudo afirman que se verán obligados a recortar los beneficios cuando no estén satisfechos con los pagos de CMS. Pero eso rara vez sucede, dijo.
“Los planes aún pueden generar dinero”, dijo. “En su mayoría son muy rentables, pero no tanto como esperaban los accionistas”.
El gobierno paga a los planes Medicare Advantage tarifas más altas para cubrir a los pacientes más enfermos. Pero durante la última década, decenas de demandas de denunciantes, auditorías gubernamentalesy otras investigaciones han alegado que los planes de salud exageran lo enfermos que están sus clientes para embolsarse pagos que no merecen, una táctica conocida en la industria como “upcoding”.
Muchos planes de salud Medicare Advantage han contratado consultores de codificación y análisis médicos para revisar los historiales médicos de los pacientes para encontrar nuevos diagnósticos que luego facturan al gobierno. Las reglas de Medicare requieren que los planes de salud documenten (y traten) todas las condiciones médicas que facturan.
Sin embargo, las auditorías federales han demostrado durante años que las prácticas de facturación de muchos planes de salud no resisten el escrutinio.
A Informe diciembre 2019 del inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos encontró que los planes de salud “casi siempre” utilizaban revisiones de cuadros para agregar, en lugar de eliminar, diagnósticos. “Más del 99 por ciento de las revisiones de historias clínicas en nuestra revisión agregaron diagnósticos”, dijeron los investigadores.
El informe encontró que los diagnósticos informados solo en las revisiones de las historias clínicas, y no en ningún registro de servicio, dieron como resultado pagos estimados en $6.7 mil millones para 2017.
La propuesta de esta semana no es la primera vez que CMS intenta tomar medidas enérgicas contra las revisiones de gráficos.
En enero de 2014, funcionarios federales redactaron un plan para restringir la práctica, solo para retroceder abruptamente unos meses más tarde en medio de lo que un funcionario de la agencia describió como un “alboroto” de la industria.
La industria de seguros de salud ha dependido durante años de medidas agresivas campañas de lobby y relaciones públicas para luchar contra los esfuerzos por frenar los pagos excesivos o reducir de otro modo los costos de Medicare Advantage para los contribuyentes.
Lo que suceda esta vez dirá mucho sobre si la administración Trump toma en serio la toma de medidas enérgicas contra las prácticas de pago controvertidas y de larga data en el programa.
Perlman, el analista de políticas, dijo que es “bastante común” que CMS retroceda parcialmente cuando se enfrenta a la oposición de la industria, por ejemplo, introduciendo cambios graduales a lo largo de varios años para suavizar el golpe a los planes de salud.
David Lipschutz, abogado del Center for Medicare Advocacy, una firma de abogados de interés público sin fines de lucro, dijo que finalizar la propuesta de revisión de gráficos “sería un paso significativo para controlar los pagos excesivos a los planes Medicare Advantage”.
Pero en el pasado, dijo, incluso un cambio menor en los pagos Advantage ha llevado a la industria a protestar diciendo que “como resultado, el cielo se caerá y la propuesta generalmente se descarta”.
“Es difícil decir en este momento cómo se desarrollará esto”, dijo Lipschutz.
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