¿La autorización previa de Medicare se pone más sabio? Cinco preguntas esenciales

El 27 de junio de 2025, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid presentaron el modelo WISER. Esto ha generado una increíble cantidad de discusiones y preguntas. Aquí hay respuestas a cinco de ellos.

¿Qué es más sabio?

• Es una reducción del servicio derrochador e inapropiada, otro acrónimo creativo de CMS. Un modelo de centro de innovación enviará un nuevo proceso en “Si las tecnologías mejoradas, incluida la inteligencia artificial (IA), pueden acelerar los procesos de autorización previos Para elementos y servicios seleccionados que se han identificado como particularmente vulnerables al fraude, los desechos y el abuso o el uso inapropiado “.
• La prueba se realizará durante seis años, desde el 1 de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2031, en seis estados: Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington.
• El modelo es voluntario. Si un proveedor no presenta una solicitud, el reclamo estará sujeto a la revisión de pago habitual de pago.
• Hay 17 elementos y servicios en la lista que requerirán autorización previa. (Encuentre la lista en la página 7 del Registro federal aviso.)
• Wiser se aplicará solo al Medicare original. (CMS publicó un separado Regla final para la autorización previa de Medicare Advantage. Sin embargo, esa regla se centra en estandarizar y racionalizar los procesos y la comunicación. No se dirige a un grupo específico de servicios).

¿Cuáles son los objetivos?

CMS quiere Reducir el fraude, el abuso y los desechos, incluida la atención de bajo valor. Los códigos de servicio seleccionados sin duda están conectados a estas preocupaciones. Aquí hay solo dos ejemplos.

1. Medicare pierde aproximadamente $ 60 mil millones cada año por fraude. Un elemento en la lista, sustitutos de la piel y el tejido, que incluye sustitutos de la piel bioingeniería, representó $ 1.2 mil millones en reclamos fraudulentos presentados por solo una pareja.
2. Los servicios de bajo valor son aquellos que ofrecen un beneficio mínimo pero aumentaron los costos del paciente. Según Medpac, Dos servicios de bajo valor en la lista más sabia (Aumento vertebral percutáneo y artroscopia de rodilla) Costará Medicare al menos $ 808 millones en 2022.

¿Por qué CMS agrega autorización previa al Medicare original?

Al contrario de un par de publicaciones, la autorización previa en Medicare original no es nueva. Inicialmente no es parte de la Ley de Seguridad Social, la ley fue cambiada. La autorización previa se ha aplicado a Medicare original durante años.

Durante mucho tiempo, se centró principalmente en dispositivos de movilidad eléctrica (muy propensos al fraude) y los procedimientos que podrían considerarse cosméticos. Por ejemplo, ¿es necesaria la rinoplastia (cirugía de la nariz) porque la persona no puede respirar o selectiva porque no le gusta la nariz? En 2020 y 2024, CMS amplió la lista. Al igual que con el modelo más sabio, la lista actual de códigos Sujeto a la autorización incluye algunos con necesidad médica cuestionable o bajo valor.

¿Esto empujará a Medicare original más cerca de Medicare Advantage?

Algunos titulares recientes reflejan esta preocupación.

“Va a ser como Medicare Advantage, Delay y Negle”.

“CMS y las aseguradoras firmaron una promesa de reducir la autorización previa y ahora están haciendo esto”.

No hay forma de saber con certeza si Wiser convertirá Medicare original en un clon de ventaja. Pero eso puede no suceder porque hay algunas diferencias significativas entre este sistema y las de Medicare Advantage.

• Los proveedores y los pacientes sabrán cuándo se requiere autorización. Verifique la evidencia de cobertura para un plan de ventaja de Medicare y habrá muchos casos de “La autorización previa puede ser requerida”. Todos los detalles están en el portal del plan, detrás de una pared. El modelo más sabio identifica 17 servicios que requerirán autorización.
• Los criterios de cobertura probablemente se definirán más claramente. Ha habido preocupaciones de que los planes de Medicare Advantage apliquen diferentes requisitos, resultando en una cobertura que sea más restrictiva que el Medicare original. Los 17 servicios en el modelo más sabio se conectan con un NCD (determinación de cobertura nacional) o LCD (determinación de cobertura local)que proporcionan información sobre lo que requiere Medicare. Algunas de estas determinaciones contienen criterios de cobertura muy específicos, como el de la artroscopía de rodilla, pero otras son más generales. Con suerte, a medida que avanza el proyecto, habrá más detalles para que los proveedores sepan exactamente lo que se requiere.
• La operación será estandarizada. Al verificar los planes de ventaja, descubrí diferentes formularios de autorización, algunos muy cortos, otros mucho más. También he leído que enviar el formulario incorrecto puede resultar en una negación. El El centro de innovación estandariza las características del modelo Para reducir la carga administrativa. Los criterios de cobertura, los protocolos y la documentación para el modelo más sabio se desarrollarán y se aplicarán a todos los proveedores (excepto si no hay LCD activa en su lugar).
• No habrá negaciones ni apelaciones de la decisión. Si un El plan de Medicare Advantage niega la solicitud (3.2 millones de negaciones en 2023), comienza el proceso de apelaciones de cinco pasos. Esto puede llevar tiempo y un esfuerzo considerable, por lo que se apelan por eso que se apelan menos del 12%. Según el modelo más sabio, la solicitud será afirmada (cumple con los criterios de Medicare) o no afirmó (no cumple con los criterios). Un proveedor tiene oportunidades ilimitadas para volver a enviar la solicitud (no una apelación).

¿Hay grandes preocupaciones?

Con cualquier proyecto nuevo, habrá preocupaciones. Además de la que se acerca a empujar MC original hacia la ventaja, aquí hay tres que aparecen con bastante regularidad:

• Pagando a las empresas que revisan los envíos un porcentaje de los ahorros de Medicare para solicitudes no afirmadas (gastos evitados)
• Contratarse con terceros conectados con Medicare Advantage y
• Uso de la tecnología AI.

No se puede negar algo que se debe hacer para controlar el fraude y el desperdicio en Medicare. CMS reconoce que se necesitará para crear un sistema y barandillas para lograr los objetivos al tiempo que reduce la carga del proveedor y evitan el daño del beneficiario. CMS tiene seis años para hacerlo bien.

Hay otro modelo más sabio. Es representa el reloj, prestar atención, interpretar, involucrar y reflexionar, y ayuda a controlar emociones fuertes. Puede ser algo sabio aplicar este modelo a medida que trabajamos a través del intento de CMS de ser más sabios.