7 cosas que debe saber sobre la parte D de Medicare y la autorización previa

En los últimos años, la autorización previa se ha convertido en un tema candente. Casi todos los que tienen planes de Medicare Advantage deben tratarlo para los servicios médicos. Has visto las noticias sobre las negaciones y su impacto en el cuidado. Se supone que una nueva regla que se implementará completamente para 2027 ayudará a resolver los problemas, pero el tiempo lo dirá.

Ahora, en 2025, una nueva arruga: problemas de autorización previa con los medicamentos recetados de la Parte D. Los planes de drogas han requerido la autorización de medicamentos seleccionados desde que el programa comenzó en 2006. Sin embargo, he recibido varias llamadas y correos electrónicos sobre problemas para obtener la aprobación, un nuevo fenómeno para mí este año.

Debido a la Ley de reducción de inflación y al límite de $ 2,000 en los costos de medicamentos de bolsilloLos planes de drogas de la Parte D están recogiendo una mayor parte de los costos. Por lo tanto, quieren asegurarse de que pague solo cuando sea apropiado. La autorización previa es una forma de garantizar eso. Dado que más inscritos parecen estar lidiando con este problema, aquí hay algunas cosas que saber.

Hay varias razones por las cuales un plan de drogas requiere autorización previa.

Las tres razones principales de mi lista se conectan para reducir los costos que un plan puede tener que cubrir.

• Hay un medicamento alternativo de menor costo para la situación.
• Parte A, seguro hospitalario, o la Parte B, seguro médico, debe cubrir este medicamento, no el plan de la Parte D.
• Este medicamento prescrito no es para una indicación médicamente aceptada. La Parte D generalmente no cubre una droga para uso fuera de etiquetaa menos que sea médicamente necesario, lo que puede no ser fácil de probar.

Otras razones para la autorización pueden incluir:

• Drogas con requisitos especiales de monitoreo
• Ciertas dosis o formas de un medicamento
• Sustancias controladas y
• Drogas que pueden interactuar con otras drogas.

Un plan puede aplicar autorización previa para un determinado medicamento y otro no

Un hombre compartió conmigo su problema de autorización previa. Su “representante” encontró un nuevo plan que le ahorraría varios cientos de dólares en primas. Sin embargo, ahora no puede obtener un nivel 5, droga especializada, aprobado. Está enojado con su representante por recomendar este plan.

Cada plan de drogas identifica los medicamentos que estarán sujetos a la autorización. Es muy posible que la costosa marca de nivel 4, la marca no preferida y los medicamentos de nivel 5 lo requiera. Después de un cheque rápido, descubrí que cada plan en el área del hombre requería autorización para su medicamento especializado, por lo que no había escapar de él.

También he visto muchos niveles de nivel 3, marca preferida e incluso una droga genérica de nivel 2 ocasional, que requiere autorización.

Cada plan de drogas tiene su propio procedimiento y forma

Otro hombre informó que había estado esperando casi dos semanas para su aprobación. Un representante del plan de drogas le dijo que no podían aprobar la solicitud porque su médico presentó el formulario incorrecto.

Los formularios de las aseguradoras que revisé varían de una a nueve páginas con algunas preguntas similares, pero suficiente variación para hacer que el uso de la forma correcta sea importante.

Puede encontrar el formulario correcto buscando “Formulario de autorización previa de la Parte D para (Nombre del plan de drogas)”. Llamar al plan es otra opción, pero tratar de comunicarse con la persona que sabe algo sobre la autorización podría ser difícil y lento.

El prescriptor o el miembro del plan de drogas puede presentar la solicitud

Escuché de una mujer que se quedó sin medicamentos. Cuando fue a obtener la droga un domingo, se sorprendió al descubrir que el nuevo plan requiere autorización. Entonces le pidió al farmacéutico que hiciera esto.

Los farmacéuticos conocen los medicamentos, pero generalmente no son los prescriptores. El médico o el profesional de la salud que conoce la justificación de un medicamento en particular sería el mejor para manejar la autorización. Pero, en un apuro, el miembro del plan tiene la capacidad de hacerlo con una declaración de apoyo del médico.

El formulario debe completarse, en su totalidad, con información para respaldar la necesidad de la medicación

Al preparar el formulario de autorización:

• Sigue las instrucciones.
• Incluya un diagnóstico pertinente y un historial relevante, síntomas o hallazgos.
• Explique por qué otras drogas (especialmente menos costosas) probablemente no funcionarán (podría tener resultados adversos o no ser tan efectivos).

El proceso puede llevar tiempo

La misma mujer pensó que el farmacéutico podría obtener autorización simplemente llamando al plan de drogas.

Incluso si el farmacéutico pudiera conectarse con la persona adecuada durante una llamada telefónica de fin de semana, es muy poco probable que el plan otorgue autorización. Después de recibir el formulario y la documentación de apoyo, el plan ha Para notificar al prescriptor y al inscribir dentro de las 72 horas para una determinación estándar y 24 horas por una aceleración.

Ser proactivo puede ayudar a prevenir algunos de los problemas

Obtener autorización previa es generalmente un problema médico o prescriptor. Sin embargo, cuando es posible, los afiliados de la Parte D deben asumir alguna responsabilidad para suavizar el proceso tanto como sea posible.

Aquí hay una lista de algunas cosas que puede hacer.

• Sepa si alguna de sus drogas está sujeta a autorización. Encuentre esa información en los documentos del plan o en el buscador de planes de Medicare.
• No espere hasta el último minuto para lidiar con esto.
• Discuta la situación con su médico. Si es posible, proporcione una copia del formulario del plan.
• Esté atento a la notificación del plan de drogas. Si es necesario, considere presentar una apelación.
• Revise otros planes durante la inscripción abierta. Puede encontrar uno que no requiera autorización. Pero luego, verifique las compensaciones: cómo funciona este plan y cuánto podría pagar.

Recuerde, por supuesto, que determinar y obtener autorización previa cuando sea necesario es generalmente responsabilidad de su proveedor. Pero obviamente tienes piel en el juego. Por lo tanto, preste atención y nunca dude en preguntarle a su proveedor si hay algo que pueda hacer para facilitar el proceso.