Me cambié a Medicare Advantage: ¿fue la decisión correcta?

El médico sostiene un matraz con muestra de orina y toma el pulso del paciente; Abraham Toorenvliet (1620-1692). La visita del médico. (Foto de Jacob van Toorenvliet/Buyenlarge/Getty Images)

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Ha pasado un año desde que cambié de Medicare tradicional a un programa Medicare Advantage. ¿Cómo resultó?

Durante años, mi esposa y yo estuvimos cubiertos por Medicare tradicional y un plan de seguro secundario pagado por el antiguo empleador de mi esposa. El año pasado, las tarifas de los seguros aumentaron tanto que la cantidad que obtendríamos no fue suficiente para cubrir las primas. Pagaríamos $600 por mes solo por mi prima. La cantidad que pagó el empleador todavía era suficiente para el plan secundario de mi esposa.

Entonces, después de trabajar con un consultor independiente de Medicare, Janice Scarinzideterminamos que mi esposa debería permanecer en Medicare tradicional con el seguro secundario totalmente pagado, pero yo debería obtener una póliza de seguro suplementaria (Medigap) por aproximadamente $300 al mes o considerar la posibilidad de unirme a uno de los planes Medicare Advantage (MA). Janice y yo hicimos cálculos y decidimos que uno de los planes MA sería la opción menos costosa y con la mejor cobertura disponible. Para el año calendario 2025 esa ha sido mi cobertura.

¿Cómo funcionó?

Con un montón de advertencias, ¡tengo que decir que funcionó EXCELENTE! Para mí y para mis problemas de salud específicos, mis médicos específicos y mis recetas específicas.

Cada vez que visitaba a un médico, asistente médico, enfermero especializado o enfermero, tenía un copago de $45. Y en su mayor parte eso fue todo lo que tuve que pagar. La mayor parte del trabajo de laboratorio y las radiografías estaban completamente cubiertas. Todavía tuve que pagar algo por una resonancia magnética y una tomografía computarizada. Pero para este año, ya a mediados de noviembre, el total que he pagado por mi atención médica, incluidos los medicamentos recetados, es de $882. Las primas eran $0. Si hubiera permanecido en el plan de mi esposa, habría gastado más de $6,000 en primas y alrededor de $500 en copagos y recetas. Si me hubiera inscrito en una póliza Medigap, habría pagado alrededor de $3,500 en primas y los mismos $500 en copagos y recetas, más otros $200 en algunos gastos no cubiertos.

Además, mi plan MA también me reembolsa hasta $1850 por gastos dentales cubiertos que, como resultado, pagaron parte de mi trabajo dental este año. Por supuesto, el Medicare tradicional no paga ningún gasto dental, por lo que $1850 son salsa. Mi plan MA, como muchos otros, también reembolsa los audífonos para la vista y la audición, que, una vez más, no están cubiertos por Medicare tradicional. Este año no tuve gastos de visión ni de audición.

Entonces, con solo mirar los números, cambiarme a Medicare Advantage (PARA MÍ) fue definitivamente la decisión correcta.

Aquí están las advertencias.

1. La prima que pago por mi plan Medicare Advantage actual es de $0. No todos los planes tienen la misma prima, pero muchos sí la tienen.
2. No tuve ninguna enfermedad ni lesión importante y no necesité cirugía. No sé qué mostrarían los números si necesitara cirugía, pero dado que el “desembolso máximo” de mi plan es $4700, eso sigue siendo menos que las primas y copagos que habría pagado con Medicare tradicional y seguro complementario/secundario.
3. Todos los médicos que vi este año estaban dentro de la red. Mi cirujano anterior no lo era, pero no lo necesité este año y espero no necesitarlo en el futuro. El “desembolso máximo” para gastos fuera de la red es de $10,000 y no existe tal equivalente en Medicare tradicional.
4. Mi copago actual es de $45 que aumentará a $60 en 2026. En 2025 fui al médico unas 15 veces. Si hubiera necesitado ir más, por ejemplo, si necesitara fisioterapia y tuviera que ir 3 veces por semana durante dos meses, eso sería $1500. Es posible que todavía gaste menos que el desembolso máximo, pero tal vez no. Y en ese nivel, gastaría aproximadamente la misma cantidad que gastaría con una póliza Medigap.

¿Qué pasa con las consideraciones de cobertura?

Sí, ahí está el problema. Claramente, desde el punto de vista financiero, mi elección de cambiarme a Medicare Advantage fue la decisión correcta. Pero ¿qué pasa con las otras consideraciones, como la cobertura, las aprobaciones y denegaciones y la cobertura de medicamentos recetados?

Obtener aprobaciones para una resonancia magnética bajo Medicare tradicional es un proceso rápido y sencillo. No tanto con Medicare Advantage, o eso me dijo uno de mis médicos que me ordenó una resonancia magnética. Esa aprobación requirió más tiempo y energía y podría demorar hasta dos semanas, aunque generalmente solo unos días más que con Medicare tradicional. Una vez este año tuve que posponer un procedimiento hasta obtener la aprobación de la compañía de seguros. Eso fue molesto pero no crítico. Pero ¿y si fuera crítico? ¿Se podría haber acelerado la aprobación? No sé. En este caso sólo significó más días de dolor.

Conclusión

Tuve suerte este año. Pero resulta que incluso si no tuviera tanta suerte y tuviera que gastar mucho más tiempo y dinero viendo médicos y profesionales médicos, financieramente estaría mejor con mi decisión actual de obtener cobertura con Medicare Advantage.

Como dije arriba, eso es para mí, mi salud, mis médicos, mi año. El año que viene podría ser diferente. Pero de una cosa podemos estar seguros: los costos aumentarán y, en algún momento, volver al Medicare tradicional con un plan complementario podría ser la opción correcta.

¿Qué pasa con el próximo año?

Estamos en plena temporada de selecciones cuando tengo que decidir una vez más mis opciones. Puedo quedarme con mi plan actual, cambiarme a otro plan Medicare Advantage o volver al Medicare tradicional con un plan complementario. Después de consultar nuevamente con la consultora Janice Scarinzi, hacer cálculos y revisar la cobertura, permanecer en la misma compañía pero cambiar de plan fue la mejor opción. El gran cambio estuvo en el copago y el desembolso máximo. En lugar de $45, ahora pagaré $60 por visita a especialistas y el máximo aumentará a $6750 en lugar de $4700. Pero la prima sigue siendo de $0, por lo que la elección era obvia. Sintonice el próximo año para ver si tomé la decisión correcta o si hubiera sido mejor volver al Medicare tradicional.