Una gran cantidad de información en tres pequeñas cartas

En una encuesta de 2023, Más del 65% de los participantes dijeron que Medicare era confuso y difícil de entender. Esto puede provocar problemas de cobertura. Aquí hay un ejemplo reciente que involucra a dos amigos, ambos de unos 80 años.

Pasan varios meses cada año en Florida. Cambiaron su plan hace unos años y las cosas no han funcionado igual desde entonces. No podían entender por qué están pagando mucho más por sus médicos, tanto en Florida como en casa.

Les pregunté qué tipo de cobertura tienen y respondieron: “Medicare”. Mi amigo sacó su billetera y produjo la tarjeta para un plan de Medicare Advantage, que proporcionó una aclaración inmediata.

En publicación anteriorPresenté algunos conceptos básicos sobre cómo las tarjetas en su billetera pueden identificar el tipo de cobertura de Medicare que tiene y cómo funciona. Probablemente la información más importante sobre una tarjeta de Medicare Advantage es el tipo de plan. Mis amigos no se dieron cuenta de las implicaciones de esas cartas. Alguna información básica puede ayudar.

Hay tres tipos de planes que están disponibles para la mayoría de los miembros de Medicare Advantage.

Plan de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)

• Alrededor del 56% de los miembros de Medicare Advantage tienen un plan HMO.
• Muchos planes de HMO no tienen primas.
• Los miembros generalmente deben elegir un médico primario y ver a los proveedores de la red para obtener atención médica de rutina. Un HMO no cubrirá la atención fuera de su área de servicio, excepto en una emergencia.
• El plan puede requerir referencias y probablemente aplicar autorización previa para muchos servicios.
• Estos planes pueden incluir cobertura de drogas. Sin embargo, si no hay cobertura de drogas, los miembros no pueden comprar un plan de Parte D independiente.

Plan de opción de punto de servicio (HMO-POS)

Esto es un Plan HMO que agrega una opción de punto de servicio (POS). Hace unos años, rara vez veía un plan HMO-POS, pero hoy hay muchos más. Estos planes tienen alrededor de 5 millones de afiliados. En algunos lugares, representan aproximadamente la mitad de las HMO disponibles.

Estos planes son casi idénticos a un HMO con una excepción. La opción POS permite a un miembro del plan recibir servicios fuera de la red. Podrías pensar que es genial; Tiene opciones para una cobertura mejorada. Sin embargo, el plan determina los servicios que cubrirá, así que verifique los documentos del plan para obtener cobertura fuera de la red. He revisado muchos planes HMO-POS de Medicare Advantage recientemente y la única opción fuera de la red ofrecida que encontré es para servicios dentales.

Plan de Organización de Proveedores Preferrados (PPO)

• Los planes PPO son aproximadamente el 43% de los planes de Medicare Advantage.
• Es más probable que estos planes tengan primas que HMO.
• Los miembros tienen la flexibilidad de elegir médicos, especialistas u hospitales que no estén en la red del plan. Sin embargo, los médicos no network no tienen la obligación de tratar a los pacientes que no están en una de sus redes contratadas, excepto en una emergencia.
• Si un médico fuera de la red acepta facturar el plan, los servicios pueden costar más.
• Al igual que con un HMO, estos planes requerirán autorización previa. La mayoría incluye cobertura de drogas pero, si no, el miembro no puede obtener un plan de la Parte D.

Plan de necesidades especiales (SNP)

• El número de SNP en 2025 es de 1,445, más del doble desde 2018.
• Estos planes limitan la membresía a personas con enfermedades o características específicas: doble elegible (elegible para Medicare y Medicaid), residentes de hogares de ancianos y aquellos con afecciones crónicas.
• Los SNP están basados en la red.
• El SNP puede cobrar una prima y requerir referencias y autorización previa.
• Un SNP presenta una gestión de atención enfocada, experiencia especial de médicos y otros proveedores de atención médica, y beneficios adaptados para satisfacer las necesidades especiales.
• Los SNP también deben incluir cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

Un plan privado de tarifa por servicio (PFFS) es uno que algunos beneficiarios en las comunidades rurales pueden encontrar. Érase una vez, estos planes eran extremadamente populares, pero luego las reglas cambiaron. Los planes PFFS ahora representan aproximadamente el 1%. Si uno está disponible para usted Lea más sobre esto aquí.

Resolviendo el misterio

Los amigos habían comenzado en Medicare con un plan Medigap F. Después de pagar una prima, no tenían facturas médicas porque sus proveedores de atención médica en Florida y en casa estaban en la red. Luego cambiaron a un plan sin prima y más beneficios. Lo que no sabían era el impacto de este tipo de plan en su situación.

Habían elegido un plan HMO de Medicare Advantage. Cualquier médico que vean en Florida para su atención médica de rutina está fuera de la red, lo que explica el gran aumento en los costos. Una pequeña investigación reveló que su médico de familia en casa tampoco estaba en la red, por lo que pagaron costos adicionales para él.

Dijeron que volverían a volver a lo que tenían, pero eso podría ser un problema. Probablemente tendrían que pasar la suscripción médica. Son parte de eso El 90% de los beneficiarios que tienen un derecho garantizado para obtener una política de Medigap. (Han estado en la Parte B durante más de seis meses y no tienen un período de prueba disponible). Su mejor opción sería investigar los planes PPO durante la inscripción de otoño abierta.

Entonces, cuando sienta la necesidad de cambiar la ventaja de Medicare, asegúrese de consultar esos códigos de tres letras en el plan que está considerando. Comprenda lo que renunciará, así como lo que obtendrá porque, una vez que cambie, es posible que no pueda volver.