Pareja senior hablando con el médico.
¿La administración Trump empujará a más beneficiarios a los planes de atención administrada de Medicare Advantage? ¿La administración limitará los pagos a las compañías de seguros que administran esos planes? ¿Hará ambas cosas? Lo que sea que haga el presidente Donald Trump, las consecuencias serán significativas para los adultos mayores y las personas más jóvenes con discapacidades que dependen de Medicare para su atención médica.
Hecho bien, una revisión de MA podría ayudar a los planes a mejorar la calidad de la atención, operar de manera más rentable y hacer un mejor trabajo coordinando la atención médica y personal para sus miembros. Hecho mal, Trump podría obligar a los adultos mayores y a las personas más jóvenes con discapacidades a planes que reducen cada vez más los rincones para proteger las ganancias del estrechamiento. Eso dejaría a los miembros y proveedores aún más frustrados que hoy.
Esperanza y realidad
Se supone que la atención administrada de Medicare brinda a las compañías de seguros incentivos financieros para brindar atención bien organizada y coordinada a los adultos mayores. Los planes serían recompensados por mantener a sus miembros saludables.
Los pacientes disfrutarían de mejores resultados de salud y Medicare ahorraría dinero al hacer que una aseguradora administre medicamentos, atención primaria y especializada, rehabilitación e incluso una cantidad modesta de atención personal para cada miembro.
Eso estaría en marcado contraste con Medicare tradicional, donde la atención a menudo inoordinada es brindada por múltiples médicos que son recompensados por la cantidad de pruebas, procedimientos y terapias que brindan, en lugar de mejorar la salud o la calidad de vida de sus pacientes.
Pero la realidad ha sido decepcionante. La evidencia de una mejor prestación de atención y resultados en MA se ha mezclado en el mejor de los casos, mejor para algunas condiciones y peor para otras. Y el ahorro de costos ha sido ilusorio. Medicare, que paga planea una tarifa fija, por miembro, por mes, gasta más en MA que para la tarifa tradicional por servicio para pacientes similares.
Una razón: los planes obtienen pagos más altos para los miembros con necesidades médicas complejas, un proceso conocido como ajuste de riesgos. Y las compañías de seguros se han vuelto agresivas al diagnosticar condiciones, algunos fantasmas, que aumentan esos pagos.
Aún así, el 54% de los afiliados de Medicare estaban en planes MA para el año pasado, y para 2035, esa participación podría aumentar a casi dos tercios, incluso sin cambios en el sistema.
Señales mixtas
Trump ha estado enviando señales mixtas sobre Medicare. A menudo no promete cambios En absoluto, pero a veces dice que cortaría “desechos, fraude y abuso” sin definir lo que eso significa.
Su cortador de gobierno designado, Elon Musk, habla sobre la necesidad de reducir los programas federales de derechos, incluido Medicare. Y la promesa de Musk de reducir hasta $ 2 billones del gasto federal de manera efectiva no se puede cumplir sin reducciones sustanciales en Medicare, lo que representa aproximadamente el 15% de todos los gastos del gobierno federal.
El candidato de Trump para dirigir los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, las celebridades de la televisión y el médico Mehmet Oz, ha promovido durante mucho tiempo la idea de la ventaja de Medicare para todos. Proyecto 2025, el manifiesto conservador Eso parece estar informando gran parte de la agenda política de la administración, propuesta que se inscribe automáticamente en todos los beneficiarios en MA a menos que elijan afirmativamente el Medicare tradicional.
En su audiencia de confirmación la semana pasada, Oz pareció reconocer algunos de los problemas de Ma. Prometió optimizar los procesos de los planes para requerir autorizaciones previas antes de pagar la atención, una fuente de enorme frustración para los proveedores y pacientesa pesar de que el 94% de estas revisiones eventualmente están aprobadas.
También sugirió que la administración tomaría medidas enérgicas contra los pagos en exceso a los planes.
En febrero, el Wall Street Journal informó que el Departamento de Justicia de Trump abrió una investigación sobre las prácticas de facturación de MA por United Healthcare, la mayor aseguradora de Medicare Advantage. United dijo que desconocía la investigación.
Elecciones difíciles
Y aquí es donde se pone interesante. La Comisión Asesora de Pago de Medicare (MEDPAC), que asesora al Congreso sobre el programa de salud, estima que Medicare paga los planes MA un 20% más por paciente de lo que paga por Medicare tradicional, a un costo de $ 84 mil millones anuales.
Eso parece un tentador ahorro de costos para Musk y Trump. Pero si bien algunos de esos pagos terminan en los bolsillos de los ejecutivos y accionistas de las compañías de seguros, algunos subsidian los mismos extras, como la cobertura dental y de visión, las membresías del gimnasio, las tarjetas de débito y los beneficios de drogas de bajo o no costo, que atraen a los consumidores a los planes en primer lugar.
Si se reducen sus pagos federales, los planes MA pueden recortar esos beneficios. También pueden reducir aún más sus pagos a hospitales y instalaciones de enfermería especializada y acortar estadías, lo que podría limitar el acceso a esas instalaciones por parte de los miembros de MA. Ya, Los planes pagan los centros de enfermería aproximadamente un 20% menos que el Medicare tradicional.
Al controlar los pagos a los planes de MA, la administración Trump podría terminar desanimando la inscripción en el sistema privatizado de Medicare que parece apoyar.
Aún así, un grupo de expertos conservador influyente, el Paragon Health Institute, ha recomendado varios cambios en el sistema MA que, según dice, podría reducir los costos en $ 250 mil millones durante 10 años y aún aumentar la inscripción. Incluyen cambios en el modelo de Medicare para los ajustes de riesgos y los pagos de limitación a los planes MA en ciertas comunidades a los costos locales de tarifa por servicio.
A pesar del voto de Trump de nunca tocar Medicare, parece muy probable que la administración y los republicanos del Congreso realicen cambios en el programa. Queda por ver si es para bien o para mal.
