¿Cómo ayudará Medicare a las personas a pagar los GLP-1?
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Ha habido muchos titulares en la última semana sobre medicamentos para bajar de peso a $50 para los beneficiarios de Medicare y el Puente Medicare GLP-1. Cualquiera que esté intentando perder peso quiere saber sobre el puente Medicare GLP-1.
Empecemos con un poco de historia. En diciembre de 2025, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid introdujeron la Modelo BALANCE (Mejores enfoques de estilo de vida y nutrición para una salud integral). La ley de la Parte D prohíbe que los planes cubran medicamentos para bajar de peso. Esta manifestación de cinco años renunciar a la exclusión de cobertura para estos medicamentos para aumentar el acceso a los medicamentos GLP-1. Esto ayudaría a los beneficiarios de Medicare y Medicaid a perder peso y mejorar su salud.
Hasta su implementación total en 2027, CMS estableció el Puente para proporcionar medicamentos GLP-1 a personas calificadas hasta que el Modelo BALANCE estuviera en funcionamiento. Sin embargo, el 21 de abril CMS anunció que retrasaría el Modelo BALANCE para los beneficiarios de Medicare porque no había obtenido suficientes compromisos de las aseguradoras de la Parte D. (CMS seguirá aceptando solicitudes de agencias estatales de Medicaid).
Aquí hay algunos puntos importantes que debe saber.
¿Qué es el programa Puente?
Bajo esta demostración a corto plazolos beneficiarios elegibles de la Parte D tendrán acceso a medicamentos GLP-1 seleccionados por un copago de $50. Tal como se diseñó inicialmente, el Puente finalizaría en diciembre de 2026. Sin embargo, con la parte de Medicare del Modelo BALANCE en suspenso, CMS extendió el Puente hasta el 31 de diciembre de 2027.
¿Cuándo estarán disponibles los medicamentos GLP-1 de $50?
Los beneficiarios calificados pueden obtener estos medicamentos de $50 a partir del 1 de julio de 2026.
¿Qué es un fármaco GLP-1?
A fármaco péptido 1 similar al glucagón Imita las hormonas del cuerpo que aumentan la liberación de insulina, reducen el glucagón y retardan el vaciado del estómago. Esta clase de medicamentos trata la diabetes tipo 2 y la obesidad.
¿Qué fármacos GLP-1 se incluyen en esta demostración?
Hay tres medicamentos: Wegovy, Zepbound y Foundayo. Todas las formulaciones de Wegovy y Foundayo están aprobadas, pero solo estará disponible Zepbound KwikPen.
Una nota importante: Zepbound ha sido aprobado para la apnea del sueño y Wegovy para el riesgo cardiovascular, con la pérdida de peso como beneficio secundario. Sin embargo, el programa Bridge pagará estos medicamentos sólo cuando se utilicen específicamente para bajar de peso.
¿Puede participar cualquier beneficiario de Medicare?
Pueden hacerlo si están inscritos en un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D, un plan Medicare Advantage o cualquier otro plan que incluya cobertura de medicamentos de la Parte D. Luego deben cumplir los criterios clínicos y comprometerse a modificar el estilo de vida.
¿Cuáles son los criterios de elegibilidad clínica?
El participante debe tener al menos 18 años y:
- Tener un IMC de 35 o más, o
- Tener un IMC de 30 o más con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca diastólicahipertensión no controlada o enfermedad renal crónica en etapa 3a o superior, o
- Tener un IMC de 27 o más con prediabetes, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica sintomática.
Estos criterios son muy específicos, por lo que no todas las personas que necesitan perder peso calificarán para el programa Bridge. Sin embargo, habrá muchos que lo hagan. Casi el 30% de los adultos Las personas de 65 años o más tienen un IMC de 30 o más..
¿Qué es el IMC?
El índice de masa corporal es una herramienta de detección que utiliza la altura y el peso para estimar la grasa corporal. Los IMC de 27 y más en la demostración se conectan con las categorías de “sobrepeso” y “obesidad”.
Para darle una perspectiva al IMC, una persona de 6 pies de altura y 258 libras tiene un IMC de 35 y el IMC de alguien de 5 pies de altura y 138 libras es 27. (Calcula tu IMC aquí.)
¿Cuál es la participación del médico en este programa?
Los médicos que prescriben no necesitan estar inscritos en Medicare; sin embargo, no pueden estar encendidos la lista de exclusión. Deben dar fe de que el beneficiario cumplió con los criterios clínicos en el momento en que se inició la terapia con GLP-1 y está participando en un programa de modificación de estilo de vida. (Esté atento a más detalles sobre esto). Los médicos también deben enviar una receta y una solicitud de autorización previa al procesador central cuando sea necesario. (Ver la siguiente pregunta).
¿Cómo se maneja una receta?
CMS ha designado a Humana como procesador central para manejar autorizaciones previas, reclamos y pagos a farmacias.
Medicare GLP-1 Bridge será el pagador principal de los medicamentos cubiertos. Debido a que este programa está fuera de la operación de la Parte D, no se coordinará con otros pagadores.
¿Qué pasa con las farmacias y el Puente?
Una nota dice CMS proporcionará más información sobre participación de farmacias y tramitación de reclamaciones en los próximos meses. (Faltan solo seis semanas para la fecha límite del 1 de julio). CMS escribió que las farmacias no necesitan optar por participar y, debido a que Bridge está fuera de la Parte D, las farmacias de la red no serán un problema. No pude encontrar ninguna mención de farmacias de pedidos por correo, por lo que sería mejor comenzar con las farmacias minoristas.
¿Qué necesita saber un beneficiario?
Al igual que con las farmacias, irá llegando más información. Los criterios de elegibilidad encabezan la lista y estos puntos son importantes.
- Habrá un copago de $50 al obtener el medicamento en una farmacia.
- Estos copagos no se aplicarán al deducible de la Parte D ni al límite de desembolso ($2,100 este año).
- No se aplicarán subsidios para personas de bajos ingresos.
- Los participantes deberán cumplir con cualquier otro requisito que CMS establezca, como participar en modificaciones de estilo de vida.
¿Cómo comienza un beneficiario elegible?
- Reunirse con un médico para verificar que el IMC y los diagnósticos cumplieran con los criterios en el momento en que se inició la terapia con GLP-1 (no cuando comenzó la participación en el Puente).
- Solicite al médico que presente una receta y la autorización previa necesaria al procesador central, Humana, y no al plan de la Parte D.
- Verifique que la farmacia conozca este programa y presente el reclamo a Humana.
- Participar en las modificaciones del estilo de vida.
- Esté atento a más detalles sobre puntos importantes de este programa.
¿Hay algo más?
Un par de puntos resaltan el papel del beneficiario al conocer este programa y ser proactivo.
- Esta puede ser una oportunidad para obtener un medicamento GLP-1 que un plan de la Parte D no cubre. Al revisar cinco códigos postales en el Buscador de planes de Medicare, no encontré ningún plan de la Parte D o Medicare Advantage que cubra Wegovy o Zepbound. Debido a que Foundayo ha sido aprobado solo para bajar de peso, no es un medicamento que los planes de la Parte D puedan cubrir.
- Si un patrocinador del plan de la Parte D recibe una solicitud de receta para uno de los tres medicamentos GLP-1 que no cubre, CMS recomienda encarecidamente al patrocinador que informe al médico que prescribe que se comunique con el procesador central. Existe la posibilidad de que eso no suceda, por lo que la responsabilidad de hacerse cargo recae en el beneficiario. Confirmar que tanto el médico como el farmacéutico conocen la participación en GLP-1 Medicare Bridge.
Estos son tiempos locos para los beneficiarios de Medicare. Para hacer frente a los rápidos cambios, deben tomar medidas para garantizar su inclusión. Si cree que es elegible para este programa, haga algunas preguntas y manténgase al tanto de los avances. Esto podría cambiar tu vida.
