Tal vez sea hora de que Medicare Advantage tenga un tipo de consentimiento informado.
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Cualquiera que haya tenido una resonancia magnética, un procedimiento quirúrgico o incluso una vacunación se enfrenta cara a cara con consentimiento informado. Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre atención y tratamientos para que puedan tomar decisiones bien informadas. Este proceso requiere un profesional de la salud para:
- Proporcione el nombre y una descripción del procedimiento propuesto y una explicación de su propósito (la información debe proporcionarse tanto en términos médicos como laicos)
- Educar a un paciente sobre los riesgos, beneficios y alternativas de un procedimiento o intervención determinada, y
- Evaluar la comprensión del paciente de esos elementos.
El consentimiento informado asegura que los pacientes entiendan en qué se están metiendo, qué puede salir mal y las consecuencias. El mundo de la ventaja de Medicare podría usar algo como esto.
Como enfermera educadora, escucho a muchos beneficiarios sobre sus experiencias con la ventaja de Medicare y, muchas veces, las historias no son buenas. Aquí hay una muestra.
Un hijo descubrió que la cobertura de jubilados de su padre había cambiado a Medicare Advantage cuando las facturas para las visitas a los médicos comenzaron a llegar. Los médicos de su padre estaban fuera de la red en el nuevo plan.
Una mujer tenía un reemplazo de rodilla. Dos meses después, recibió una factura por $ 60,000. Descubrió que su procedimiento no había sido autorizado.
Un hombre, inscrito en un plan “gratuito”, estaba en un mes en los tratamientos de quimioterapia cuando comenzaron a llegar las facturas. A finales de año, había pagado $ 8,100.
Después de explicar lo que sucedió en cada situación, escuché: “No lo sabía” o “Nadie me dijo sobre esto”. Con el consentimiento informado, habrían sabido cómo funcionan los planes de Medicare Advantage y no habrían sido sorprendidos.
Estos tres clientes destacan los problemas más comunes que los beneficiarios encuentran con un plan de ventaja: redes, autorización previa y costos. Aquí hay una breve lista de los elementos de consentimiento informado que abordan estos, junto con una explicación de por qué es tan importante saber esto.
Redes
Una red es un grupo de médicos, otros proveedores de atención médica, hospitales e instalaciones bajo contrato con el plan. Muchos planes cubrirán la atención de rutina o no emergencia solo de proveedores de trabajo en la red. (Cualquier plan debe cubrir la atención de emergencia, pase lo que pase). Las redes son diferentes para cada plan y pueden cambiar en cualquier momento.
Hay cuatro elementos importantes sobre Redes de Medicare Advantage y consentimiento informado
- Entiendo que es posible que necesite elegir un médico principal.
- Reconozco que necesito ver a los médicos y proveedores de atención médica en la red del plan.
- Soy consciente de que si utilizo proveedores fuera de la red para la atención de rutina (no emergencia), puedo ser responsable del costo total.
- Acepto que, si la red cambia, es posible que tenga que encontrar nuevos proveedores de atención médica al comienzo de un año nuevo o en cualquier momento durante el año.
Autorización previa
Casi todos los planes de ventaja de Medicare requieren autorización previa para servicios de atención médica. Los objetivos son garantizar la seguridad del paciente y la atención óptima, promover el uso apropiado y efectivo de los servicios de atención médica y controlar los costos. Sin embargo, en muchos casos, el proceso conduce a un retraso en la atención o una negación.
Autorización previa El consentimiento informado debe incluir estos puntos.
- Me doy cuenta de que mi plan puede requerir la autorización previa de la orden de cualquier médico.
- Soy consciente de que esto podría significar una demora en recibir atención, una modificación del plan del médico, o posiblemente, una negación de la orden.
- Reconozco que, si el plan niega la solicitud y continúo con el servicio o el procedimiento, es probable que sea responsable del costo total, sin importar las circunstancias.
Costo
Muchos creen que un plan de cero premium significa que Medicare es gratuito. La lista de regalos en la vida es muy corta y Medicare no está en ella. Hay costos compartidos, lo que significa que los miembros comparten costos con el plan de ventaja. Los planes deben tener un máximo de bolsillo. Pero hasta alcanzar ese límite, los miembros escribirán cheques para la mayoría de los servicios.
Para evitar el shock de la etiqueta, aquellos que consideran la ventaja de Medicare necesitan saber sobre estos problemas de costos.
- Me doy cuenta de que un plan de Medicare Advantage, incluso uno sin ni una prima mensual baja, puede cobrar copagos o coaseguros por los servicios.
- Reconozco que seré responsable de los costos hasta el límite de bolsillo de mi plan.
- Entiendo que el límite máximo en 2025 es de $ 9,350 para el trabajo en la red y $ 14,000 para la red y fuera de la red combinada. (Un plan puede establecer un límite inferior).
El Estudio anual de poder JD sobre Medicare Advantage señaló que solo el 38% de los nuevos miembros y el 45% de los establecidos creían que su plan cumplía con las expectativas. Estos resultados se deben a muchos factores como las expectativas poco realistas (costos) de los miembros, circunstancias imprevistas (redes) o requisitos poco claros (autorización previa). Pero la razón más importante es la falta de conocimiento sobre cómo funcionan los planes.
Desafortunadamente, llenar ese vacío de conocimiento no es una tarea fácil. La información se dispersa en muchos recursos, incluidos estos:
El conocimiento es poder y, cuando se trata de su salud, necesita toda la potencia que pueda obtener. Si conoce estos importantes elementos de consentimiento informado, no será tropezado cuando necesite atención médica. Mantente alerta.
