Hubo dos anuncios principales recientemente con respecto a la aprobación previa de tratamientos y servicios para los beneficiarios de Medicare.
En la mayoría de los seguros médicos, muchos tratamientos no se cubrirán a menos que la aseguradora lo apruebe primero. Ha sido una fuente de controversia durante algún tiempo.
Medicare original no ha requerido la autorización previa de los tratamientos y servicios, con algunas excepciones. Para la mayoría de las atención, los proveedores y el paciente acuerdan un tratamiento. Después del tratamiento, se presenta documentos para la aprobación y el pago a Medicare.
Medicare anunció recientemente un nuevo programa modelo que probará la aprobación previa.
El programa modelo voluntario evaluará la aprobación previa para algunos servicios y tratamientos, Según un anuncio reciente del Centro de Innovación de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid.
El programa modelo está buscando proveedores médicos para ser voluntarios para el programa desde el 1 de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2031. El modelo se limitará a Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington.
Los proveedores que sean voluntarios y aceptados aceptarán buscar autorización previa para 17 artículos y servicios, incluidos sustitutos de la piel, estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson, el tratamiento de impotencia y la artroscopia para la osteoartritis de rodilla.
Un proveedor que se ofrece como voluntario para el programa puede elegir no buscar la aprobación previa para un caso. Habrá una revisión posterior al tratamiento del caso, y el proveedor se arriesgará a no ser pagado por Medicare por el tratamiento.
CMS inició el programa y seleccionó los servicios para estar cubiertos debido a una serie de informes que muestran desechos, fraude o abuso en ciertas áreas. Por ejemplo, Medicare gastó hasta $ 5.8 mil millones en 2022 en servicios innecesarios o inapropiados que no tenían beneficio clínico, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare.
Según el modelo, los proveedores presentarán la misma información que presentan actualmente para la aprobación de pagos después de que se brinde un servicio a un beneficiario. La diferencia es que según el modelo, la información se presentará anteriormente y el proveedor esperará la aprobación antes de realizar los servicios.
CMS seleccionará empresas para recibir y revisar las autorizaciones anteriores. Espera que usen inteligencia artificial y otras herramientas, además de los profesionales médicos para revisar las presentaciones.
Las compañías se pagarán en función de la medida en que ahorraron dinero al gobierno al detener los servicios innecesarios.
CMS dijo que administrará el programa para evitar un impacto adverso en los beneficiarios y proveedores.
Hubo otras noticias sobre la aprobación previa, esta vez que implicaba planes de Medicare Advantage. La aprobación previa en los planes de Medicare Advantage ha sido controvertida recientemente.
Ha habido una serie de informes y estudios recientes que encontraron que el proceso de autorización estaba retrasando el tratamiento o haciendo que los pacientes abandonen los planes de tratamiento. Otros informes indicaron que un alto porcentaje de tratamientos que inicialmente se negaron la cobertura finalmente se aprobaron si los pacientes o sus proveedores apelaban las decisiones.
Más de 50 aseguradoras principales que patrocinan muchos tipos de planes de seguro anunció que optimizarán voluntariamente la autorización previa de tratamientos y servicios en todos los mercados de seguros, incluidos los planes de Medicare Advantage.
Las aseguradoras dicen que planean tener el nuevo proceso para el 1 de enero de 2027.
