Medicina navideña
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Es la temporada navideña, una época para la familia, las festividades… ¡¿y prácticas médicas de mala calidad?!
Bien, quizás eso sea un poco alarmista. Pero un nuevo estudio relacionado con las vacaciones nos hace pensar en cómo los médicos son humanos con sesgos cognitivos, peculiaridades y defectos como el resto de nosotros, y en cómo las vacaciones pueden ser un momento en el que deberíamos ser un poco más conscientes de esto de lo habitual.
La festividad en la que se centran los investigadores no es la Navidad ni Hanukkah. Es Halloween. Específicamente, el estudio analiza si los médicos tienen más probabilidades de diagnosticar a los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) cuando los atienden el 31 de octubre. Pero, aun así, hay lecciones de este estudio que pueden aplicarse a cualquier día festivo o, en realidad, a cualquier día en general.
Un economista-médico
Anupam Jena es uno de los coautores de este nuevo estudio (con Christopher Worsham y Charles Bray). Jena es profesora de políticas de atención médica en la Facultad de Medicina de Harvard. Es médico y economista, lo que significa que pasó una enorme cantidad de tiempo en la escuela de posgrado. Pero también lo califica de manera única para estudiar la economía del comportamiento de nuestro sistema de atención médica.
Jena y sus coautores han utilizado durante mucho tiempo las herramientas de la economía (en particular, analizando “experimentos naturales” y analizando “Big Data”) para documentar hechos sorprendentes sobre la toma de decisiones a veces defectuosa de los médicos. Por ejemplo, en un estudio, jena encontró que los médicos sufren de “sesgo de dígitos izquierdos”. Este es el mismo sesgo que explotan las empresas cuando fijan el precio de algo a 4,99 dólares en lugar de 5,00 dólares.
“Nosotros presentado que si nos fijamos en las personas que van al hospital con un ataque cardíaco y que tienen 79 años y 50 semanas (es decir, literalmente, a punto de cumplir 80), esos pacientes tienen más probabilidades de someterse a una cirugía de bypass cardíaco que alguien que tiene 80 años. y dos semanas”, dice Jena. “Son similares en edad, pero el médico considera que un grupo tiene más de setenta años y el otro, más de ochenta”. Los médicos, en promedio, aparentemente están más interesados en dar un tratamiento agresivo a aquellos que perciben como en el grupo “más joven”.
El camino hacia el estudio más reciente de Jena (sobre el efecto de Halloween en los diagnósticos de TDAH) comenzó con otro estudio que realizó sobre el TDAH. Este primer estudio sobre el TDAH, que fue publicado en el New England Journal of Medicinemostraron el efecto de fechas límite arbitrarias para la inscripción en escuelas públicas sobre las tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH.
En muchos estados, esta fecha límite arbitraria es el 1 de septiembre. Los niños que cumplan cinco años poco después de esta fecha tendrán que esperar casi un año entero para ingresar al jardín de infantes y, cuando lo hagan, serán relativamente mayores para su grado. Y para los niños que cumplieron años justo antes de esta fecha, es todo lo contrario. (Lo sé personalmente. Mi cumpleaños es el 30 de agosto y casi siempre fui la persona más joven de mi clase).
Los niños que son jóvenes para su grado son, casi por definición, más inmaduros que sus compañeros. Y los economistas plantearon la hipótesis de que los profesionales médicos tendrían más probabilidades de diagnosticarlos con TDAH porque los niños más pequeños tienen más probabilidades que sus pares de mostrar síntomas de hiperactividad o falta de atención. Aparentemente existe una delgada línea entre ser sólo un niño joven y entusiasmado y cumplir con los criterios oficiales para un diagnóstico médico de TDAH.
Hasta cierto punto, todos los diagnósticos médicos son subjetivos, pero el diagnóstico de TDAH parece serlo especialmente. Los médicos no pueden simplemente hacerle a un niño un análisis de sangre o una radiografía o algo así para diagnosticarlo. Se basan en cosas como informes de maestros y padres sobre patrones de comportamiento, observaciones rápidas e “instantáneas” en las salas de examen y comparaciones de los niños con sus compañeros para juzgar si están actuando de manera anormal. Esta subjetividad (la dependencia del juicio humano en ausencia de datos objetivos y claros) abre la puerta a todo tipo de sesgos y errores cognitivos documentados desde hace mucho tiempo por los economistas y psicólogos del comportamiento.
En el primer estudio de Jena sobre el TDAH, nos dijo la semana pasada, “mostramos que había una diferencia bastante dramática en la probabilidad de que los niños nacidos en agosto fueran diagnosticados y tratados médicamente por TDAH”.
La génesis del estudio “Halloween”
Fue después de realizar este primer estudio sobre el TDAH, dice Jena, que empezó a pensar en otros experimentos naturales para mostrar cómo otras circunstancias aleatorias o arbitrarias pueden afectar el juicio de los profesionales médicos.
Hace un par de años, dice Jena, vio lo emocionado que estaba su hijo por recibir dulces y su mente se centró en Halloween.
La hipótesis de Jena, Worsham y Bray en su nuevo estudio es bastante simple: Halloween es emocionante para los niños y sus muestras de ese entusiasmo en el consultorio del médico durante el día festivo podrían aumentar la probabilidad de que los médicos les diagnostiquen TDAH.
Los diagnósticos de TDAH han explotó en últimas décadas. Cerca de 1 de cada 11 A niños estadounidenses, de entre 3 y 17 años, ahora se les diagnostica este trastorno.
“Y hay mucho debate sobre si los niños están siendo sobrediagnosticados con TDAH o si históricamente hemos subdiagnosticado a niños con TDAH y ahora nos estamos poniendo al día”, dice Christoper Worsham, médico de la Facultad de Medicina de Harvard y coautor de este artículo. estudiar. Si los médicos sobrediagnostican a los niños con TDAH, obviamente eso podría ser un problema. Ese diagnóstico, por ejemplo, a menudo se produce al administrar a los niños medicamentos que pueden tener efectos secundarios. Si los médicos subdiagnostican el TDAH, eso también es un problema. Los niños, por ejemplo, podrían necesitar adaptaciones especiales en la escuela.
Evaluar a un niño que puede tener o no TDAH podría ser más complicado en Halloween. El consultorio del médico puede estar adornado con decoraciones divertidas. El personal podrá estar disfrazado. Es posible que el niño esté disfrazado y esté ansioso por pedir dulces y pedir dulces. “Hay mucho entusiasmo por introducirse en el entorno del diagnóstico ese día”, dice Worsham. Los niños, dice, a menudo tienen problemas para canalizar la emoción, “y esto se convierte en estar inquietos, hablar mucho, correr, moverse y mirar cosas. Todo esto es parte de los criterios de diagnóstico del TDAH”.
Lo brillante de este estudio es que es prácticamente imposible observar sistemáticamente lo que hay en la cabeza de los médicos y descubrir qué sucede cuando diagnostican a las personas con enfermedades. Entonces, los investigadores analizan este factor ambiental aleatorio y no relacionado con el TDAH (el hecho de que el médico vea a estos niños en Halloween) para tener una idea de cuán subjetivas y propensas a cometer errores son estas decisiones.
Jena, Worsham y Bray reúnen un conjunto de datos realmente impresionante. Utilizan datos de reclamaciones de seguros médicos privados para analizar más de 100 millones de visitas al médico durante más de cinco años. Los economistas comparan las tasas de diagnósticos de TDAH en Halloween con los diez días laborables anteriores y posteriores.
Los investigadores encuentran un efecto significativo de Halloween. Encuentran “un aumento del 14% en la tasa de diagnóstico de TDAH entre los niños vistos en Halloween en comparación con los días laborables circundantes a pesar de que estos niños tienen características similares y un riesgo estimado de diagnóstico de TDAH”.
Worsham dice que sospecha, en particular, que hay una heurística (en otras palabras, un atajo mental o una simple regla general) que puede estar desviando a los médicos cuando hacen un diagnóstico de TDAH: la heurística de representatividad. Se trata de un atajo mental en el que juzgamos a alguien o algo en función de una especie de ideal representativo en nuestra mente. En este contexto, el médico puede estar pensando: “Así es como debe actuar un niño de primer grado”, dice Worsham. “Tenemos una idea en nuestra cabeza de lo que es eso, y estamos evaluando a todos los demás niños de primer grado en función de esa idea. Si no logramos reconocerlo, estoy usando esta heurística en Halloween, o estoy usando esta heurística con un niño. “Si alguien es joven para su clase o estoy usando esta heurística con alguien que tiene una barrera idiomática, aumentará las posibilidades de un diagnóstico erróneo”.
El mayor obstáculo de los investigadores con su metodología basada en Halloween es demostrar que no hay “sesgo de selección” en sus hallazgos. Es decir, tal vez los padres de niños que realmente tienen TDAH sean más propensos a seleccionar Halloween como el día en que van a ver al médico. Quizás estos niños sean sistemáticamente diferentes. Tal vez los padres estén tan desesperados por conseguir ayuda para sus hijos que estén dispuestos a ir al médico durante las vacaciones.
Pero los investigadores hacen un montón de trabajo estadístico que muestra que los niños que se ven en Halloween son estadísticamente similares a los niños que van en los días cercanos a Halloween. Y los investigadores también analizan los diagnósticos de otras afecciones, como el autismo, el síndrome de Asperger y los trastornos alimentarios y de personalidad, y no encuentran un aumento similar en Halloween. Además, también buscan ver si hay un aumento similar de diagnósticos de TDAH en el Día de San Valentín, que también involucra dulces. No lo encuentran.
¿Qué significa esto para ver al médico en Navidad?
Por supuesto, como en Halloween, los niños también se entusiasman con Papá Noel y los regalos durante las fiestas. Pero muchos consultorios médicos cierran en Navidad, por lo que los economistas no analizaron si existe un efecto navideño similar para los diagnósticos de TDAH.
No tenemos datos concretos sobre la cuestión de si la temporada navideña es un momento subóptimo para buscar atención médica. Sin embargo, hay razones para creer que tal vez sea una temporada de la que debemos tener cuidado a la hora de conseguir un diagnóstico o tratamiento para algo. Por un lado, dice Jena, la dotación de personal puede ser diferente y menor en Navidad. Los practicantes también podrían estar avisando por teléfono o estar más distraídos de lo normal, como por mensajes de texto, por un drama familiar o por el anhelo de irse y estar con sus seres queridos.
“Cualquier cosa que afecte su juicio o su manera de pensar acerca de un problema podría afectar el diagnóstico final y el resultado del paciente”, dice Jena. “Y vemos que esto sucede en muchas otras áreas donde los médicos pueden distraerse. Por ejemplo, mostramos que cuando los cirujanos operan en su cumpleaños, tienen una mayor mortalidad (tasas) para sus pacientes. ¿Y por qué sería eso? Creemos que es porque el cumpleaños de alguien es una especie de evento que distrae”.
Worsham, que es neumólogo (un médico que se especializa en el sistema respiratorio), dice que los médicos pueden confiar en una heurística diferente (nuevamente, una simple regla general) durante las vacaciones. “Si trabajo en el hospital en Navidad, una heurística seguramente será algo como: ‘Este tipo llegó con dificultad para respirar la mañana de Navidad. Debe ser grave… debe ser malo si aparece en Navidad'”.
Dicho todo esto, si necesita atención, ambos investigadores dicen que es una buena idea recibirla. “En realidad, mi principal preocupación es la infrautilización de la atención sanitaria”, afirma Jena. “Me preocupa la persona que retrasa su llegada al hospital”.
Pero, considerando la creciente montaña de estudios sobre sesgos cognitivos y fallas en la toma de decisiones clínicas, Jena dice que cree que la profesión médica debería trabajar más duro para empujar a los profesionales a reducir la velocidad de su pensamiento y considerar de manera más racional los datos que tienen frente a ellos para que puedan luchar contra posibles fallos en su toma de decisiones. Para nosotros, como pacientes, dice que “nunca está de más hablar con el médico para que le explique lo que piensa”. Tal vez incluso puedas citar algunos de los estudios revisados por pares de Jena y Worsham la próxima vez que estés en la silla del médico.
Si está interesado en este campo de investigación, consulte el nuevo libro de Anupam Jena y Christopher Worsham, Actos aleatorios de la medicina: las fuerzas ocultas que influyen en los médicos, impactan a los pacientes y dan forma a nuestra salud
