El líder de la mayoría del Senado, John Thune, republicano de Dakota del Sur, durante una conferencia de prensa después del almuerzo semanal de política republicana del Senado en el Capitolio de Washington, el 19 de noviembre de 2025.
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Como los legisladores debate sobre la Ley de Atención Médica Asequible subsidios mejorados para las primas Continúa, los republicanos han señalado informes de fraude en el mercado de seguros médicos como una razón para no extender la exención fiscal.
Los legisladores republicanos citaron un Informe del 3 de diciembre de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental de EE. UU., un organismo de control no partidista del Congreso, sobre el fraude relacionado con los subsidios de la ACA.
La propuesta de los demócratas de extender los créditos mejorados de la ACA “está rampante, y digo rampante, con fraude y abuso”, dijo el líder de la mayoría del Senado, John Thune, RS.D. dicho en el pleno del Senado el jueves.
Algunos expertos en políticas de salud dicen que el alcance del fraude no es tan grave como han sugerido los legisladores y que sería mejor mejorar las medidas de seguridad de la ACA en lugar de recortar por completo los subsidios mejorados.
“El alcance del fraude es realmente trivial”, afirmó Michael Gusmano, profesor de política sanitaria en la Universidad de Lehigh. “Es sólo una táctica de miedo para justificar la reducción del papel del gobierno federal en el subsidio del seguro médico”, afirmó.
Puso como ejemplo un hallazgo: en 2023, más de 58.000 números de Seguro Social de personas fallecidas también recibieron un subsidio de prima, según la GAO. Eso representó sólo el 0,4% de todos los números de Seguro Social que recibieron un crédito fiscal para las primas ese año, encontró la GAO.
Los republicanos citan el fraude de la ACA como impedimento
Los demócratas del Senado propusieron extender los subsidios mejorados de la ACA, debido a expirar a fin de año – por tres años más. Esos subsidios reducen las primas de seguro para los afiliados a la ACA.
Alrededor de 22 millones de personas, o el 92% de los afiliados a la ACA, reciben los subsidios, según KFF, un grupo de investigación de políticas de salud no partidista. KFF estima que las primas de seguro de los beneficiarios se duplicarán con creces en 2026 sin ellos, en promedio.
Los republicanos propusieron un plan que permitiría que expiraran los subsidios mejorados de la ACA. En su lugar, emitirían pagos de hasta 1.500 dólares a los consumidores con cuentas de ahorro para la salud.
Ambas medidas fracasaron en el Senado el jueves.
El presidente de la Cámara de Representantes, Mike Johnson, republicano por Luisiana, dijo el martes que no llamará a votación ampliar los subsidios mejorados de la ACA, lo que prácticamente garantiza que expirarán según lo programado.
Los legisladores republicanos citaron el fraude como una razón clave para no extender los subsidios.
“Nunca tendremos un mercado competitivo cuando ese mercado esté plagado de fraude”, dijo el senador Bill Hagerty, republicano por Tennessee. dicho Jueves.
El informe de la GAO describió varios canales de fraude relacionados con los subsidios de la ACA disponibles a través del mercado federal, que utilizan unos 30 estados. El resto opera sus propios mercados.
“Cuando se analizan los hechos de este informe, la profundidad de la negligencia se vuelve innegable”, dijo durante una conferencia el representante Jefferson Van Drew, RN.J., presidente del Subcomité de Supervisión del Poder Judicial de la Cámara de Representantes. audiencia Miércoles sobre el fraude de subsidios de la ACA.
El informe llega mientras el presidente Donald Trump y los republicanos han criticado recientemente el fraude en otros programas de beneficios.
Por ejemplo, el presidente Trump recientemente dijo que no quiere Los inmigrantes somalíes en Estados Unidos llaman a Minnesota, donde hay una gran población somalí, “un centro de actividad fraudulenta de lavado de dinero”. Muchos de los presuntos autores de una serie de escándalos de fraude vinculados a programas de redes de seguridad social en ese estado, que se estima podrían costar más de mil millones de dólaresson somalíes.
El difunto senador John McCain (R-AZ) abandona la Cámara del Senado después de una votación sobre una versión simplificada, o ‘Skinny Depeal’, de la reforma Obamacare el 28 de julio de 2017 en Washington, DC. McCain fue uno de los tres senadores republicanos que votaron en contra de la medida.
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Los republicanos también han intentado desmantelar la ACA desde sus inicios. Este año, un paquete republicano multimillonario de recortes de impuestos conocido como el “gran proyecto de ley hermoso” hizo varios ajustes administrativos a la ACA; más de 3 millones de personas Se espera que pierdan cobertura durante la próxima década. como resultado.
En 2017, una medida republicana para derogar y reemplazar la ACA fracasó después de un dramático voto por el “no” de tres desertores republicanos, incluido el fallecido senador John McCain de Arizona.
Informe de la GAO encontró que personas falsas obtuvieron subsidios de la ACA
A través de pruebas encubiertas, la GAO presentó solicitudes ficticias a través del mercado federal ACA en 2024 y 2025.
El mercado federal aprobó las cuatro solicitudes falsas que la GAO presentó en 2024, lo que en conjunto asciende a $2,350 por mes en subsidios de primas que se pagaron directamente a las aseguradoras, según el informe.
En 2025, la GAO presentó otras 20 solicitudes ficticias; 18 de ellos fueron aprobados y seguían activos en septiembre de 2025, según el informe. Los subsidios combinados a las primas pagados a las aseguradoras ascendieron a más de 10.000 dólares al mes, dijo.
Los hallazgos sugieren “debilidades en el control de la inscripción”, escribió la GAO.
Sin embargo, los hallazgos no se pueden generalizar al universo de inscritos en la ACA y son consistentes con los resultados de pruebas similares realizadas entre 2014 y 2016, según la GAO.
Los subsidios han estado disponibles desde 2014, en los primeros días de la Ley de Atención Médica Asequible, también conocida como Obamacare. Los subsidios, llamados créditos fiscales para primas, se mejoraron en 2021, lo que hizo que el crédito fuera más valioso y estuviera disponible para más hogares.
“Mi principal conclusión del informe es que el fraude ha sido un problema constante para el Mercado federal, como podríamos esperar de cualquier programa federal en el que estén involucrados subsidios sustanciales”, escribió en un correo electrónico Kaye Pestaina, directora del programa de KFF sobre protección de pacientes y consumidores.
“No es pequeño, pero el informe de la GAO no indica que sea un caso atípico en comparación con el fraude en otros programas federales”, escribió.
Fraude vinculado a los números de Seguro Social
En 2023, más de 58.000 números de Seguro Social de personas fallecidas también recibieron un crédito fiscal para primas, según la GAO.
No está claro cuántas de esas personas pudieron haber calificado legítimamente para recibir los subsidios y luego fallecieron, dijo Gusmano.
Además, hubo casos en que los números de Seguro Social se utilizaron más de una vez para solicitar beneficios. La GAO encontró más de 29.000 números de Seguro Social con más de 365 días de cobertura de seguro con subsidios de la ACA en 2023, y alrededor de 66.000 en 2024.
El presidente de la Cámara de Representantes, Mike Johnson, republicano por Luisiana, analiza el aumento de las primas de seguros médicos mientras el líder de la mayoría de la Cámara, Steve Scalise, republicano por Luisiana, izquierda, y el líder de la mayoría de la Cámara, Tom Emmer, republicano por Minnesota, observan durante una conferencia de prensa en el Capitolio en Washington, el 10 de diciembre de 2025.
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Sin embargo, las cifras brutas son engañosas, dijo Gusmano de la Universidad de Lehigh. Ocultan que las cifras representan una pequeña proporción del total de beneficiarios de subsidios, dijo.
Por ejemplo, además de los datos sobre personas fallecidas que representan el 0,4% de todos los números de Seguro Social que recibieron un crédito fiscal para primas en 2023, los casos de usos múltiples de los números de Seguro Social representaron el 0,2% de todos los números en 2023 y alrededor del 0,4% en 2024, encontró la GAO.
“No creo que hayan descubierto fraudes y abusos masivos”, dijo Gusmano. “Algunas cosas parecen inmediatamente números aterradores si se ignora el denominador”.
Incluso para aquellos que piensan que el fraude es sustancial, una respuesta razonable sería hacer reformas al sistema para reducir el desperdicio en lugar de permitir que expiren los subsidios mejorados, dijo Gusmano.
“La idea de reducir a cero cualquier tipo de problema con cualquier sistema, si la aplicáramos a cualquier programa, público o privado, todos tendrían que cerrarse”, dijo. “Ese es un estándar profundamente problemático”.
El líder de la minoría del Senado, Chuck Schumer, demócrata de Nueva York, durante una conferencia de prensa después del almuerzo semanal de política demócrata del Senado en el Capitolio de los Estados Unidos en Washington, DC, el 2 de diciembre de 2025. Cada vez son más las posibilidades de que los subsidios de Obamacare expiren a finales de mes y desencadenen un aumento en las primas de los seguros médicos a medida que se profundiza el estancamiento en el Congreso sobre el tema.
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Las consecuencias financieras negativas para los hogares y los impactos en la salud pública de no ampliar los subsidios superan con creces las pérdidas por fraude, dijeron los expertos.
El beneficiario promedio de subsidios vería que sus pagos de primas de bolsillo aumentarían a aproximadamente $1,900 en 2026 desde casi $900 en 2025 si los subsidios mejorados desaparecieran, según KFF. Muchos hogares perderían la asistencia por completo. Alrededor de 4,8 millones de personas se espera que caigan su cobertura de salud el próximo año si expiran los subsidios mejorados, según el Urban Institute.
No creo que hayan descubierto fraudes y abusos masivos.
Michael Gusmano
profesor de política sanitaria en la Universidad de Lehigh
Nick Fabrizio, experto en políticas de salud y profesor asociado de enseñanza en la Escuela de Políticas Públicas Jeb E. Brooks de la Universidad de Cornell, dijo que Estados Unidos debería extender los subsidios para 2026.
Sin embargo, a diferencia de la propuesta de los demócratas, una extensión debería estar vinculada a reformas para reducir el alcance del fraude en el mercado federal y poner freno a los crecientes costos en el sistema de atención médica en general, dijo.
“Estamos en una de esas situaciones en las que tenemos que ampliar los subsidios”, afirmó. “No tenemos otra opción. Pero tenemos que estabilizar el sistema… Tenemos que encontrarnos en algún punto intermedio”.
El riesgo de fraude de la ACA aumenta a medida que crece el programa
Un gran programa gubernamental seguramente tendrá algún nivel de fraude o corrupción, dijo Fabrizio.
El informe de la GAO señala que es probable que los riesgos de fraude aumenten a medida que crecen los subsidios de la ACA, y que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no han actualizado su evaluación del riesgo de fraude desde 2018, antes de que estuvieran disponibles los subsidios mejorados de la ACA.
Por ejemplo, CMS estimó que el crédito fiscal para primas ascendió a alrededor de $124 mil millones en 2024, más del doble de los $53 mil millones en 2018, según el informe.
Ese crecimiento puede justificar controles de fraude adicionales, dijo.
“Hay fraude en todos los programas de seguros que he estudiado”, dijo Gerard Anderson, profesor de políticas y gestión de salud en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins. “Si se puede ganar dinero con algún nivel de fraude, la gente se aprovechará de ello”.
Anderson dijo que cree que el gobierno debería modificar algunos parámetros del sistema de subsidios de la ACA.
Por ejemplo, los subsidios mejorados permiten que ciertos afiliados a la ACA de bajos ingresos obtengan un seguro médico con primas de $0. CMS ha identificado dichos planes de prima cero como una vía potencial hacia el fraude; Los corredores de seguros pueden inscribir a personas en planes sin su conocimiento y cobrar una comisión de las aseguradoras en el proceso.
La implementación de incluso una pequeña prima reduciría ese tipo de fraude, afirmó Anderson.
“Creo que siempre hay que modificar los parámetros del sistema”, dijo. “Es apropiado hacer revisiones porque no se puede anticipar todo lo que va a pasar”.
